Lejárt a biztonsági időkorlát.
Ha az oldal űrlapot is tartalmaz, annak mentése csak érvényes bejelentkezéssel lehetséges.
A bejelentkezés érvényességének meghosszabbításához kérjük lépjen be!
Felhasználó név:
Jelszó:
 

3.1. Nem gyógyszeres kezelés

Életmódra vonatkozó ajánlás
  • A testhőmérséklet emelkedése az idegekben csökkenti az ingerületvezetési sebességet. Minden olyan hatás, ami az SM-beteg maghőmérsékletét 37 Celsius-fok fölé emeli, a meglevő tüneteket kifejezettebbé teheti, vagy fiziológiás testhőmérsékleten nem észlelhető tünetek megjelenéséhez vezethet. A testhőmérséklet-emelkedés állapotrosszabbodást okozó hatása az esetek döntő többségében átmeneti, a testhőmérséklet rendeződése után elmúlik. A jelenséget „pseudo shub”-nak, vagy a jelenség leírója után „Uchthoff-fenoménnek” nevezik. Kerülendő ezért a forró fürdő, szauna stb. Lázas betegség esetén fokozottan kell figyelni a lázcsillapításra. Ha a lázas állapotban megjelent új tünet a testhőmérséklet normalizálódása után megszűnik, azt nem szabad relapsusként értékelni.
  • A betegség egyik gyakori tünete a kóros fáradékonyság. Tanácsos a fizikai kímélet, illetőleg gyógytorna, egyéb fizikoterápia során a teljesítőképesség maximum 80%-os igénybevétele, a terhelés mennyiségének és minőségének a beteg aktuális állapotához történő igazítása. Munkaképes betegnek sem ajánlott nehéz fizikai terheléssel járó, vagy éjszakai, illetve váltóműszakos munka.
  • A pszichés stressz negatív hatású lehet. Diétaként a növényi olajokban gazdag, telített zsírsavakban szegény, rostdús, de könnyű, ún. mediterrán típusú étrend az emésztésre kifejtett hatása miatt kedvezőbb. A betegeket tájékoztatni kell, hogy a linolénsav, 17–23 g/nap dózisban csökkentheti a rokkantság progresszióját (A), a relapsus súlyosságát, tartamát. Linolénsavban gazdag: a halolaj, napraforgómag, kukorica, szójaolaj; Ligetszépe olaj. Az immunstimuláló hatással rendelkező szerek csökkenthetik az immunmoduláló szerek immunszuppresszív hatását, ezért szedésük nagy dózisban nem ajánlott (ginszeng, koenzim Q10 – interferonok hepatotoxikus hatását fokozhatja, fokhagyma, Noni juice, Propolis, Selenium >60 mcg, B6-vitamin, Evitamin, C-vitamin – közepes dózisnál 90–120 mg/nap ne legyen több, Zn>10–15 mg/nap ne legyen több).
  • Az infekciók relapsust triggerelhetnek. Az SM-betegnek az influenza elleni védőoltást fel kell ajánlani (C). Az influenzavédőoltással végzett vizsgálatok nem igazoltak relapsust kiváltó hatást.
  • Nincs bizonyíték arra, hogy a terhesség hosszú távon negatívan befolyásolná az SM lefolyását. A terhesség előtt álló SM-beteget fel kell világosítani, hogy a terhesség alatt csökken, a szoptatás alatti periódusban átmenetileg megnő a relapsus rizikója (C). Szülés során az SM-betegnél olyan, a fizikális és szülészeti körülményeknek megfelelő szülésvezetés és analgesia alkalmazandó, mely nem okoz félelmet a beteg számára (C).
  • Műtéti beavatkozások kapcsán a stressz relatív rizikót jelent a műtéthez képest, ezért fontos a beteg megfelelő pszichés támogatása. A műtéti beavatkozásnak megfelelő anesztézia választható. A felvilágosítás tartalmazza, hogy a relapsus rizikójának növekedése nem ismert (B).
  • A fizioterápia célja a mozgás javítása, ajánlott minden járóképes (segédeszközzel vagy anélkül) SM-betegnek (A) akár otthonában, akár ambulanter (A).
  • Rosszul mozgó, ülőkocsihoz kötött betegek esélye decubitus kialakulására fokozott. Megelőzésére megfelelő ágy és ülőmatracok javasoltak (A).
  • Tájékoztatni kell a betegeket (A), hogy van néhány adat olyan eljárások kedvező hatásáról SM-ben, melyet időnként alkalmaznak, de ezek alkalmazását nem támasztja alá elegendő bizonyíték (pl. mágneses kezelés, testmasszázs, thai chi kiegészítő kezelés).

3.2. Gyógyszeres kezelés

3.2.1. Relapsusok kezelése

Glükokortikoidkezelésre a tünetek gyorsabban javulnak akut rosszabbodás esetén sclerosis multiplexben (I. szint). A nagy dózisú kortikoszteroidkezelés kedvező hatása hosszú távon nem bizonyított (II. szint). Nincs különbség a metilprednizolon, ACTH és dexamethason; az intravénásan vagy orálisan alkalmazott nagy dózisú metilprednizolon; 5, illetve 15 napig tartó metilprednizolonkezelés hatásában akut relapsusban (I. szint). A mellékhatások (arc-, boka-ödéma, hangulatváltozás) gyakoribbak az ACTHkezelt csoportban. A rosszabbodás kezelése intravénás immunglobulinnal egyéves követés során nem hatásosabb a placebónál, viszont a mellékhatások gyakoribbak (I. szint). Egyetlen vizsgálat (I. szint) szerint a súlyos tünetekkel járó, szteroidkezelésre nem javuló relapsus kezelésében a plazmaferézis valószínűleg kedvező hatású.

Relapsus esetén, ha aktív kezelés mellett döntünk, javasolt a metilprednizolonkezelést minél hamarabb elkezdeni (A). Opticus neuritisszel járó relapsust is nagy dózisú metilprednizolonnal javasolt kezelni, 500 mg – 1 g/nap dózisban intravénásan vagy per os, 3 vagy 5 egymást követő napon (A). A fokozatos leépítés kérdésében nincs konszenzus, a nagy dózisú kezelés az ötödik 1 grammos adag után hirtelen is abbahagyható. A gyakori (évente több mint 3 alkalom) vagy elhúzódó (3 hétnél hosszabb) kezelést kerülni kell (C). A relapsus nagy dózisú kortikoszteroidkezelésének megkezdése előtt mérlegelni kell a hatás-mellékhatások relatív kockázatát, és figyelembe kell venni, hogy a relapsus során kialakult neurológiai kórjel(ek) spontán is remisszióba kerülhet(nek). Az akut relapsus kezelésében más szernek rutinszerű használata nem ajánlott (C).

3.2.2. A betegség aktivitásának és/vagy progressziójának csökkentése

A betegség klinikai lefolyása változatos. A betegség első éveiben a relapszáló-remittáló betegek előre kiszámíthatatlan időközökben gyorsan kialakuló neurológiai tünetekkel járó epizódokat szenvednek el, amelyeket remissziók követnek. Átlagosan egy beteg 3 évenként 2 exacerbatiót szenved el, a betegség kezdetekor gyakrabban, évenként 2 relapsus is lehet. Az idő előrehaladtával egyre kevésbé teljes a relapsusokból a felépülés, és rokkantság kezd kialakulni. A sclerosis multiplexben (SM) szenvedő betegek idegrendszeri károsodásának, a rokkantság követésére a Kurtzke nevéhez fűződő kiterjesztett rokkantsági skálát (Expanded Disability Status Scale, EDSS) használjuk. A neurológus által végzett fizikális vizsgálat során nyolc funkcionális rendszert értékelve (motoros rendszer, kisagyi, agytörzsi működés, szenzoros, hólyag- és sphincterműködés, látórendszer, pszichés működés, spasticitas), a tünetek a súlyosság alapján pontozhatók. Egy nem lineáris tízes skálán szám jelzi a rokkantság súlyosságát 0- tól (normális neurológiai állapot) 10-ig (halál), félpontonként emelkedve.

Az SM súlyosságát nemcsak a funkcionális értékelőskálák segítségével mérhetjük, hanem az exacerbatiók előfordulásának gyakoriságával (exacerbatiós ráta: egy betegcsoport egy év alatt jelentkező exacerbatiójából számított, egy betegre eső átlagszám) és súlyosságával is. Az interferonok, a glatiramer-acetát és a natalizumab csökkentik a relapsusok kialakulását, a központi idegrendszeri gyulladást, a natalizumab és az interferonbéta- 1a lassítja a rokkantság kialakulását is (A).

Számos I. szintű vizsgálat szerint a ciklofoszfamidnak (B) és a plazmaferézisnek nincs (A), a metotrexátnak és cyclosporinnak valószínűleg van (C) progressziót lassító hatása progresszív SM-ben. A cyclosporinkezelés azonban nephrotoxicitasa miatt nem elfogadott (B). Az azathioprin és intravénás immunglobulin valószínűleg (C) csökkenti a relapsusok számát relapszáló SMben (C), a progresszióra kifejtett hatása nem bizonyított (C).

3.2.2.1. Interferonok

Relapsusokkal-remissziókkal járó definitív sclerosis multiplexes betegeken az interferonok csökkentik a relapsusok éves gyakoriságát (I. szint), az exacerbatiók súlyosságát. Az interferon-béta-1a mérsékli a progressziót (I. szint). Ajánlott a kezelés járóképes (EDSS<5,5) betegeknél, a kezelést megelőző 2 évben (interferon-béta-1a sc. és interferon-béta-1b), ill. 3 évben (interferonbéta- 1a im.) legalább 2 shubbal jellemezhető aktivitás esetén (I. szint).

A kezelés optimális időtartamát a jelenlegi evidenciák alapján meghatározni nem lehet. Kontrollált vizsgálatok szerint 5 éves, nyílt vizsgálatok szerint 10–16 éves kezelés alatt is észlelhető az interferonok relapsuscsökkentő hatása. Az interferonok adásának módja, frekvenciája különbözik. A hatás részben dózisfüggő, interferon-béta-1b 8 millió NE szubkután másodnaponta, interferon-béta-1a 6 millió NE, illetve 12 millió NE szubkután hetente háromszor adva hatásos. Az interferon-béta-1a hatása nem fokozódik a hetente egyszer intramuscularisan alkalmazott 6 millió NE felett (I. szint). Az interferon-béta-készítmények (CHAMPS, BENEFIT, ETOMS vizsgálatok) csökkentik a klinikailag határozott SM kialakulásának valószínűségét magas rizikójú betegcsoportban, ezért ebben a betegcsoportban már az első tünet jelentkezésekor javasolt a kezelés (I. szint). Relapsusokkal járó szekunder progresszív SMben az interferonok csökkentik a relapsusok számát, az interferon-béta-1b a betegség progresszióját lassítja (ESP vizsgálat) (I. szint). Ajánlott a kezelés: ha a beteg képes 10 métert menni segédeszközzel vagy a nélkül, legalább 2 relapsusa volt az elmúlt 2 évben, vagy a neurológiai tünetek minimális, de folyamatos progressziója észlelhető az utóbbi 2 évben, a beteg 18 éves elmúlt. Relapsusmentes szekunder progresszív SM-ben az interferonok hatása nem bizonyított (NASP vizsgálat) (I. szint).

Az interferonkezelést abba kell hagyni sclerosis multiplexben: ha az interferonok által okozott mellékhatások nem tolerálhatók, terhesség tervezett vagy létrejött, a kezelés ellenére 12 hónap alatt 2 vagy több relapsus jelentkezett és jelentős maradványtünetekkel gyógyult, szekunder progresszív forma alakult ki és a folyamatos progresszió 6 hónapja fennáll, a beteg járásképtelenné vált (EDSS³7,0) és ez az állapot 6 hónapnál hosszabb ideje észlelhető.

Mellékhatások: Többségük az immunmoduláns hatás következménye. Hőemelkedés, esetleg láz, izomfájdalom, gyengeségérzés, fáradtság, hidegrázás, izzadás, fejfájás, hányinger a kezelés kezdetén az injekció beadásakor jelentkeznek, és további injekciók adásakor is megismétlődhetnek. Az influenzaszerű tünetek a kezelés kezdetén alkalmazott dózisredukcióval és/vagy paracetamol, ibuprofen adásával jól kezelhetők. Esetleges társuló szívbetegség esetén az influenzaszerű tünetek további megterhelést jelentenek a szívműködés szempontjából. Alkalmazásuk kezdetén lymphopenia, leukopenia, granulocytopenia és májenzimek (transzaminázok) átmeneti emelkedése észlelhető. A mellékhatások előfordulási gyakorisága és súlyossága a kezelés alatt csökken. Interferonok mellett teljes vérkép, májfunkciók időszakos ellenőrzése ajánlott.

Az interferon-béta-1b alkalmazásakor a depresszió mélyülése gyakoribb volt. Az interferonok alkalmazásakor álmatlanság, metrorrhagia, menorrhagia, mérsékelt alopecia előfordulhat. Nem tudni, hogy a kezelés alatt ritkán előforduló epilepsziás rohamot az SM vagy a kezelés mellékhatásként okozza-e, ezért epilepsziás előzményben alkalmazása óvatosságot igényel.

A lokális injekciós reakció, lokális fájdalom, erythema, gyulladás, bőrnekrózis gyakoribb az interferonok szubkután adásakor (INF-béta-1b, IFN-béta-1a), mint intramuscularis alkalmazáskor (IFN-béta-1a). Az injekciók autoinjektorral történő adása a szubkután injekciók lokális szövődményét jelentősen csökkenti.

Tolerancia, toxicitás: Az interferon-bétakészítmények fehérjetermészetű anyagok, ezért a szervezet ellenanyagokat termelhet ellenük. II. és III. szintű vizsgálatok szerint az interferon-béta-kezelés társul neutralizáló antitesttermeléssel (A). A neutralizáló antitestek (NA) általában a kezelés megkezdése után 6–24 hónap között jelennek meg a vérsavóban, és idővel az antitestek szintje csökken. Az antitest-pozitivitás gyengíti a kezelés visszaesésekre gyakorolt hatását. Incidenciájuk különbözik, gyakoribb szubkután alkalmazás során (B), (38–47% interferon-béta-1b, 12–24% szubkután interferon-béta-1a, 5–22% intramuscularis interferon-béta-1a kezelés esetében). Az intramuscularis interferon-béta-1a kevésbé immunogén a többi interferon-bétakészítményhez képest (A). A betegek egy részében folyamatos kezelés mellett a NA eltűnnek, ennek a különbségnek a folyamatosságát nehéz meghatározni (B). Bár a folyamatosan magas titerben (>100–200 NE/ml) mérhető NA-hez a radiológiai és klinikai paraméterekben mérhető hatáscsökkenés valószínűleg kapcsolható (B), az American Academy of Neurology szerint még sincs elegendő információ arra vonatkozólag, hogy mikor kell NAmeghatározást végezni, hogy milyen tesztet és hány alkalommal végezzünk, ill. milyen titerszint köthető a hatásosság csökkenéshez (C). Az európai ajánlás szerint (EFNS ajánlása) szerint a kezelés megkezdése után 12 és 24 hónappal NA-szűrővizsgálatot kell végezni, és pozitív esetben speciális tesztekkel kell a NAszintet mérni (A). Amennyiben a NApozitivitás 3 és 6 hónap különbséggel ismételt vizsgálattal folyamatosan fennáll, a kezelést meg kell szakítani (A).

Gyógyszer-interakciók: Az interferonok és más gyógyszerek kölcsönhatásai nem tisztázottak. Kisszámú betegcsoporton végzett vizsgálatok szerint biztonsággal kombinálhatók glatiramer-acetáttal, azathioprinnal, ciklofoszfamiddal, metotrexáttal, mitoxantronnal. Nem befolyásolják az orális fogamzásgátlók hatékonyságát. Fokozott óvatosság szükséges az olyan készítményekkel, melyek kiürülése nagymértékben függ a máj citokróm P450 rendszerétől (pl. antiepileptikumok).

Ellenjavallatok részletes felsorolása az OGYI-törzskönyvben található. Szakmai szempontok alapján a kezelés nem javasolt azoknál a betegeknél, akiknek az elmúlt három év (im. interferon-béta-1a), ill. két év folyamán kettőnél kevesebb shubjuk volt. Ha a beteg nem reagál megfelelően a kezelésre (ha a mozgáskorlátozottság 6 hónapon keresztül folyamatosan progrediál). Primer progresszív SM-ben, relapsus nélkül zajló szekunder progresszív SM-ben az interferonok nem hatásosak. Annak ellenére, hogy nincs adat arról, hogy milyen mellékhatást gyakorol az interferon-béta a magzatra, adása terhességben nem javasolt. Gyermekeknél és 18 évnél fiatalabb betegeknél nem vizsgálták a kezelés hatását és biztonságosságát. Súlyos depresszió, öngyilkossági gondolatokkal foglalkozó betegek esetében az interferonok alkalmazása nem biztonságos.

3.2.2.2. Glatiramer-acetát

Relapsusokkal-remissziókkal járó definitív sclerosis multiplexes betegeknél a glatirameracetát (kopolimer-A) az interferonokhoz hasonló mértékben csökkenti a fellépő relapsusok gyakoriságát (A), MRI-vizsgálatok alapján lehetséges, hogy lassítja a progressziót (C). Nyílt vizsgálatok szerint hatását éveken át kifejti (C). A kezelés megfontolására relapszáló-remittáló SM-beteg alkalmas (A). Szekunder progresszív SM-ben nem bizonyított a hatása. Ajánlott járóképes (EDSS<5,0; azaz 100 métert vagy annál hosszabb távolságot segítség nélkül megtesz) betegeknek, a kezelést megelőző 2 évben legalább 2 shubbal jellemezhető aktivitás esetén naponta 20 mg dózisban, szubkután adott formában (I. szint). A relapsuscsökkentő kedvező hatás hosszú távon, 6 éves kezelés során is fennáll (III. szint).

A kezelés megszakítása javasolt: ha a glatiramer-acetát okozta mellékhatások nem tolerálhatók, terhesség tervezett, 12 hónap alatt 2 relapsus jelentkezik és jelentős maradványtünetekkel gyógyul, szekunder progresszív forma alakul ki, a beteg járásképtelenné (EDSS³7,0) válik, és ez az állapot 6 hónapnál hosszabb ideje már fennáll. Mellékhatás: Lokális injekciós reakciók, erythema, beszűrődés, hosszú távon lipoatrophia fordul elő. A szisztémás reakciók előfordulása közvetlenül az injekció beadását követően jelentkezhet: kipirulás, mellkasi szorító fájdalom, dyspnoe, palpitáció és szorongás, mely spontán szűnik, 30 másodperctől 30 percig tarthat, az injekció ismételt adásakor ismét jelentkezhet.

Tolerancia: ritkán a szisztémás reakciók nem tolerálhatók.

Gyógyszer-interakciók: a glatiramer-acetát és más gyógyszerek kölcsönhatásai nem tisztázottak. Kisszámú betegcsoporton végzett vizsgálatok szerint biztonsággal kombinálható interferon bétával, intravénás immunglobulinnal.

Ellenjavallat: részletes felsorolása az OGYItörzskönyvben található. Szakmai szempontok alapján kiemeljük, hogy annak ellenére, hogy nincs adat arról, hogy milyen mellékhatást gyakorol a glatiramer-acetát a magzatra, adása terhességben nem javasolt. Gyermekeknél és 18 évnél fiatalabb betegeknél nem vizsgálták a kezelés hatását és biztonságosságát.

3.2.2.3. Natalizumab

Relapsusokkal-remissziókkal járó definitív sclerosis multiplexes betegeknél a natalizumab csökkenti a betegség aktivitását (I. szint A), markánsan csökkenti a relapsusok éves gyakoriságát (I. szint A), mérsékli a progressziót, a betegség súlyosságát (I. szint A). Más immunmoduláns készítményekkel összehasonlítva a natalizumab relatív hatásossága pontosan nem meghatározható (C). Szekunder progresszív sclerosis multiplexben hatékonyságát nem ismerjük (C). Bár az intramuscularis interferon-béta-1aterápiában részesülő betegek kiegészítése natalizumabbal mint kombinációs kezelés hatásosságfokozódást eredményezett (I. szint, B), nincs elegendő információ az együttadás hasznáról, ha a natalizumabkezelést egészítjük ki interferon-béta-készítménnyel (C). A natalizumab felelős lehet a progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML) rizikónövekedéséért (lásd alább), ezért a relapszáló-remittáló SM-betegek szelektív csoportjának javasolt. A natalizumab mint önálló kezelés javasolt olyan betegeknek, akik más elsőnek választott – IFN-béta vagy glatiramer-acetát – immunmoduláns kezelésre nem megfelelően reagálnak (a natalizumabkezelést megelőző 1 évben legalább 1 shubbal, MRI-felvételen 9 T2 vagy 1-nél több Gd-halmozó laesio meglétével jellemezhető a betegség aktivitása), vagy a kezelést nem tolerálják, vagy a betegség kezdettől gyors és súlyos lefolyású (2 funkciókárosodással járó relapsus egy év alatt és MRI-felvételen 1-nél több Gd-halmozó laesio vagy megnövekedett T2-góctérfogat). Ajánlott járóképes (EDSS<5,0; azaz 100 métert vagy annál hosszabb távolságot segítség nélkül megtevő) betegeknek, havonta 300 mg dózisban, intravénásan. A betegek közvetlenül átállíthatók az INF-béta- és glatiramer-acetátterápiáról natalizumabkezelésre, amennyiben nincs a korábbi kezeléshez kapcsolható laboratóriumi eltérés pl. neutropenia, májfunkció-károsodásra, illetve infekcióra utaló eltérés. A terápia megkezdése előtt friss MRI-vizsgálat végzése szükséges. A betegek rendszeres ellenőrzése speciális centrumban nagyon fontos, hogy az esetleges PML-re gyanús jeleket időben felfedezzék és a szükséges kiegészítő vizsgálatokat (MRI- és liquorvizsgálat) elvégezzék. A kezelést fel kell függeszteni, ha PML-re utaló tünetek jelennek meg, amíg annak kockázatát ki nem zárják (1. ábra). A potenciális haszon és kockázat újrabecslése fontos. A kezelés megszakítása javasolt: ha natalizumab okozta túlérzékenység lép fel, terhesség tervezett.

Mellékhatás: Enyhe lefolyásúak, pl. fejfájás, fáradékonyság, húgyúti fertőzés, ízületi fájdalom. Alacsony a hiperszenzitivitási reakciók előfordulása (1,1%) és alacsony kockázatú a depresszió és más rosszindulatú betegségek előfordulása. Natalizumabbal kezelt betegeknél a PML kialakulásának rizikója megnő, kombinációs kezelésben (A), monoterápiában (C). A PML rizikója I. szintű vizsgálatok szerint 1 eset/1000 kezelt betegre becsülhető átlagosan 18 hónap kezelés után. Eddig összesen 6 PML-eset kialakulását diagnosztizálták több mint 37 000 natalizumabbal kezelt esetből. I. szintű vizsgálatban három natalizumabbal kezelt betegnél alakult ki PML, melyből kettő volt SM-beteg: mindkettő im. interferon-béta-1a-val kombinációs kezelésben részesült, és egy volt Crohn-beteg, aki korábban immunszuppresszív kezelést kapott. A kezelés más opportunista fertőzések rizikóját is emelheti (C).

Tolerancia, toxicitás: Natalizumab elleni antitestek a betegek 9%-ánál jelennek meg, és 6%-uknál tartósan megmaradnak (I. szint). Az állandósult antitest-pozitivitás csökkenti a hatékonyságot, és az infúzióhoz kapcsolódó mellékhatások, valamint túlérzékenységi reakciók fokozott előfordulását okozhatja. Az antitest-pozitivitás a terápia első 3 hónapjában alakul ki. Hiperszenzitivitást a kezelt betegek 4%-ánál figyeltek meg (I. szint). Az összes eset 1,3%-a súlyos, 0,8%-a anafilaktoid reakció.

Gyógyszer-interakciók: natalizumab és más gyógyszerek kölcsönhatásai nem tisztázottak.

Ellenjavallat: Részletes felsorolása az OGYI törzskönyvben található. Interferon-béta vagy glatiramer-acetát készítménnyel nem alkalmazható kombinációs kezelésben. Natalizumabbal vagy bármely vivőanyaggal szembeni túlérzékenység (4%), akiknél nagyobb a kockázat opportunista fertőzésekre, immunszuppresszív kezelésből következően immunhiányos állapotúak (mitoxantron, ciklofoszfamid), PML vagy opportunista fertőzés alakult ki; ismert, aktív rosszindulatú daganatos betegségben szenvedőknél, kivéve azok, akiknek basaliomájuk van; túlérzékenységi reakció, perzisztáló natalizumabellenes antitestek jelenléte, terhesség, jelentős májkárosodás esetén nem javasolt. Időseknél (>65 éves) és 18 évnél fiatalabb betegeknél nem vizsgálták a kezelés hatását és biztonságosságát.

Algoritmus natalizumabkezelés során új neurológiai tünetek jelentkezésekor
Algoritmus natalizumabkezelés során új neurológiai tünetek jelentkezésekor

3.2.2.4. Mitoxantron

Sclerosis multiplexben végzett vizsgálatok szerint (II. és III. szint) csökkenti a relapsusok számát (B), lassíthatja a rokkantság fokozódását progresszív relapszáló és szekunder progresszív SM-ben (B) (MIMS vizsgálat), 3 havonta 12 mg/m2 dózisban, intravénás rövid infúzióban 18–55 éves korban, progrediáló tünetek (18 hónap alatt legalább 1,0 pont EDSS-növekedés), közepes fokú mozgáskorlátozottság esetén (EDSS: 3,0–6,0). A kisebb dózisnak – 5 mg/m2 – nincs hatása a relapsusra, azonban a progressziót mérséklő hatás érvényesül. A betegség korai szakaszában potenciális toxicitása alkalmazását korlátozza. Kardiológiai monitorozás 100 mg/m2 kumulatív dózis elérésekor kötelező. A gyakori shubbal és progresszióval zajló esetekben választható, korlátozott ideig adható. Immunmoduláns (interferon, glatiramer-acetát, natalizumab) kezelésre nem reagáló betegek kezelésében megfontolandó.

Mellékhatás: Mellékhatásai között a hányinger, a hajhullás, felső légúti infekciók, menstruációs zavar, amenorrhoea, leukopenia, emelkedett gamma-glutamil-transzpeptidáz (GTP) szerepel.

Tolerancia: Súlyos leukopenia esetén stimulációs faktor adására lehet szükség.

Toxicitás: hosszú távon cardiotoxicus, kumulatív dózisa nem lehet nagyobb, mint 120–140 mg/m2. Két–három évig alkalmazható biztonsággal echokardiográfiai kontroll mellett. Valószínűleg a malignitas kockázata növekszik, elsősorban akut myeloid leukaemia alakulhat ki évek múlva a kezelést követően.

Ellenjavallat: Részletes felsorolása az OGYItörzskönyvben található. Szakmai szempontok alapján a következőket emeljük ki: mitoxantronnal szembeni túlérzékenység, súlyos myelosuppressio, súlyos szívelégtelenség. Terhesség idején történő biztonságos alkalmazása nem bizonyított. Jelentős koncentrációban választódik ki az anyatejjel a kezelést követően 28 napig, ezért a kezelés megkezdése előtt fel kell függeszteni a szoptatást.

3.2.3. A Neurológiai Szakmai Kollégium ajánlásai SM-kialakulás, -aktivitás és -progresszió csökkentésére (ajánlás: A, bizonyítékok szintje: I.)

Az első vonalbeli immunmoduláns szerek ajánlott adagjai:

  • Avonex (béta-interferon-1a): 30 μg, 6 millió NE intramuscularisan, hetente egyszer
  • Betaferon (béta-interferon-1b): 250 μg, 8 millió NE szubkután, másnaponta
  • Copaxone (galtiramer-acetát): 20 mg szubkután, naponta
  • Rebif (béta-interferon-1a): 44 μg, 12 millió NE szubkután, hetente háromszor
Béta-interferon ajánlott:
  • SM kialakulására magas rizikójú betegcsoportnál az első demyelinisatiós eseményt követően
  • relapszáló-remittáló aktív SM (Avonex: legalább 2 relapsusa volt az elmúlt 3 évben, Betaferon, Rebif: legalább 2 relapsusa volt az elmúlt 2 évben)
  • EDSS<5,5
  • Betaferon indikált: olyan szekunder progresszív SM-ben, ha a beteg képes 10 métert menni segédeszközzel vagy a nélkül, legalább 2 relapsusa volt az elmúlt 2 évben, a neurológiai tünetek minimális, de folyamatos progressziója észlelhető az utóbbi 2 évben
Glatiramer-acetát (GA) ajánlott:
  • relapszáló-remittáló aktív SM (legalább 2 relapsusa volt az elmúlt 2 évben)
  • EDSS<5,5.
Meg kell szakítani a béta-interferon-kezelést:
  • ha terhesség tervezett vagy kialakult, továbbá laktáció esetén
  • ha az interferonok által okozott mellékhatások nem tolerálhatók
  • 12 hónap alatt 2 vagy több relapsus jelentkezik és jelentős maradványtünetekkel gyógyul
  • szekunder progresszív forma alakul ki, és a folyamatos progresszió 6 hónapja fennáll
  • a beteg járásképtelenné (EDSS≥7,0) válik, és ez az állapot 6 hónapnál hosszabb ideje észlelhető.
Meg kell szakítani a GA-terápiát:
  • tervezett vagy létrejött terhesség esetén
  • a glatiramer-acetát okozta mellékhatások nem tolerálhatók
  • 12 hónap alatt 2 vagy több relapsus jelentkezik és jelentős maradványtünetekkel gyógyul
  • szekunder progresszív forma alakul ki
  • a beteg járásképtelenné (EDD≥7,0) válik, és ez az állapot 6 hónapnál hosszabb ideje már fennáll
  • ha gyorsan progrediáló funkciórosszabbodás lép fel.
Mérlegelendő a kezelés megszakítása vagy módosítása (általános szempontok):
  • amennyiben ugyanannyi vagy több shub jelentkezik időarányosan az első 2 éves kezelési periódus alatt, mint az immunmoduláló kezelés megkezdése előtt, vagy egy év alatt egy súlyos relapsus jelentkezik, a felépülés részleges, vagy MRIfelvételen Gd-halmozó vagy szaporodó T2- gócok vannak (ilyen esetekben individuális megítélés alapján más kémiai szerkezetű immunmoduláló szerre váltás indokolt)
  • amennyiben a szuboptimális terápiás válasz interferon-kezelés mellett emelkedett neutralizáló antitest titerrel társul a szérumban (más kémiai szerkezetű immunmoduláló szerre váltás indokolt)
  • amennyiben egy adott immunmoduláló szerrel történő kezelés során a beadás módjához kapcsolható mellékhatás jelentkezik – de egyébként a kezelés hatásos –, indokolt lehet másik immunmoduláló szerre váltani; amennyiben egyéb, nem tolerálható mellékhatás miatt kényszerülnek az adott béta-interferon-terápia megszakítására, másik béta-interferon-készítmény adása nem indokolt. Ilyen esetekben glatirameracetát adása mérlegelhető. Glatirameracetát- mellékhatás esetén interferonokra történő átállás jöhet szóba.
2. táblázat bizonyítottan hatékony kezelések a relapsusok csökkentésére és a funkciókárosodás késleltetésére sclerosis multiplexben
Kezelés Indikáció (SM kórforma) Alkalmazásmód Gyakoriság Ajánlott tesztek
Immunmoduláló kezelés
Interferon-béta-1b
(Betaferon)
Relapsus-remisszió
Szekunder progresszív forma még relapsussal
Klinikailag izolált szindróma ismételt MRI-vel igazolt progresszióval
250 μg sc. Másnaponta 1x Májfunkció, rutin hematológia
Interferon-béta-1a
(Avonex)
Relapsus-remisszió
Klinikailag izolált szindróma ismételt MRI-vel igazolt progresszióval
30 μg im. Hetente 1x Májfunkció, rutin hematológia
Interferon-béta-1a
(Rebif)
Relapsus-remisszió 44 μg sc. Hetente 3x1 Májfunkció, rutin hematológia
Glatiramer-acetát
(Copaxone)
Relapsus-remisszió 20 mg sc. Naponta 1x Májfunkció, rutin hematológia
Natalizumab
(Tysabri)
Relapsus-remisszió, rapidan progrediáló relapsus-remisszió kórforma
Interferon-bétára vagy glatiramer-acetátra nem megfelelően reagálók
Csak monoterápiában alkalmazható
300 mg iv. Négyhetente 1x Kontrasztos agyi MRI a kezelés megkezdése előtt
PML-re utaló tünetek esetén kontroll MRI, liquorvizsgálat JC-vírustesztre
Immunszuppresszív kezelés
Mitoxantron
(Novantrone)
Progrediáló relapsus-remisszió, relapsus-progresszív, szekunder progresszív 12 mg/m2/iv
Kumulatív dózis az élet során
140 mg/m2
Háromhavonta A terápia megkezdése előtt balkamra-funkció, ejekciós frakció vizsgálata, EF<50%, terápia kontraindikált
Ejekciós frakció és rutin hematológiai paraméterek vizsgálata minden kezelés elõtt

3.3. Tüneti kezelés

Az alábbiakban az egyes tünetek kezelésére leggyakrabban használt gyógyszereket tüntettük fel. A betegek állapota szerint lehet választani a lehetőségek közül.

3.3.1. Spasticitas

A spazmus oldását baclofennel (p. o. 30–60 mg/nap, max: 120 mg/nap, intrathecalis pumpában 300–800 μg/nap), tizanidinnel (maximális 25–36 mg/nap) javasolt kezdeni (A), esetenként benzodiazepin, dantrolen is hatásos lehet (C). Lokálisan a kiválasztott izomcsoport bénítására botulinum toxin (1500 E) adása megfontolható (B), amennyiben a gyógyszeres kezelés nem eredményes. A botulinum toxin kezelés rutinszerű használata nem indokolt.

Egyéb lehetőségek:

  • tolperison (C)
  • igen súlyos esetekben fenol injekció (C), vagy sebészeti beavatkozás – adduktorok átmetszése, rhizotomia
  • azokat a betegeket, akiknek gyógyszeres kezelés mellett legalább hetente 1x incontinentia jelentkezik, tanácsos a kérdéssel foglalkozó specialistához küldeni (C) – medencetorna (A), a medencefenék izmainak elektromos stimulációja (B) jöhet kiegészítésként szóba.

3.3.2. Kóros fáradékonyság

  • amantadin naponta 200 mg dózisban mérsékelten hatásos a kóros fáradékonyság csökkentésére (A)
  • antidepresszívumok depresszió társulásakor (C) ajánlottak.

3.3.3. Fájdalom

A neuropátiás fájdalom carbamazepinnel, gabapentinnel, amitriptilinnel, pregabalinnal kezelhető (A). Egyéb típusú fájdalomcsillapításra evidenciák nincsenek, változó esetszámú betegcsoporton kedvező hatásról számoltak be:

  • az SM-mel összefüggő akut fájdalom esetén:
    • carbamazepin
    • benzodiazepinek
    • baclofen, tizanidin, tolperison
  • az SM-mel összefüggő krónikus fájdalom:
    • antidepresszívumok
    • carbamazepin
    • baclofen
    • gabapentin
    • fizikoterápia (TENS)
    • esetleg sebészi beavatkozások
  • musculoskeletalis fájdalom, amennyiben csökkent mozgás, kóros tartás miatt másodlagosan alakul ki:
    • TENS (A)
    • antidepresszánsok (A)
    • rutinszerűen alkalmazott ultrahangkezelés, lézerkezelés, antikonvulzív gyógyszerek nem ajánlottak (A)
    • intakt kognitív funkciók esetén pszichoterápia (A)
    • nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) (C)
  • a paroxizmális tünetek (pl. dystonia) következtében kialakuló fájdalom:
    • carbamazepin
    • baclofen
    • fenitoin
    • valproát
    • barbiturát
    • acetazolamid
  • a spasticitas következtében kialakuló fájdalom (lásd a spasticitas kezelésénél)

3.3.4. Hólyagdiszfunkció

Vizelettárolási zavarban az incontinentiát oxybutyninnal (3x5 mg/nap), amennyiben éjszaka is jelentkezik, dezmopresszinnel (orálisan 100–400 μg, intranasalisan 10–40 μg dózisban, naponta csak egyszer alkalmazható) kezelik (A), egyéb szerek hatása nem bizonyított.

  • Antikolinerg szerek:
    • oxybutynin (A)
    • tolterodin
    • emepron
    • imipramin
    • dezmopresszin (A)
  • vizeletürítési zavarokban:
    • alfa-blokkolók:
      • doxazosin
      • alfuzosin
      • prazosin
      • terazosin
      • fenoxibenzamin
    • izomrelaxánsok:
      • baclofen
      • tizanidin
      • diazepam
      • dantrolen
    • kolinészteráz-bénítók:
      • karbakol
      • pyridostigmin
      • neostigmin
      • betachol
    • tiszta intermittáló önkatéterezés (C)
  • gyógyászati segédeszközök

3.3.5. Tremorok

  • gyógyszeres lehetőségek kisszámú esetismertetések alapján:
    • carbamazepin
    • clonazepam
    • primidon
    • propranolol
    • clozapin
    • gabapentin
  • sebészi:
    • stereotaxiás műtét: thalamotomia
  • fizikális:
    • súly alkalmazása (500 g-os „fitneszmandzsetta”)

3.3.6. Szexuális diszfunkció

  • sildenafil az erectilis diszfunkciót 25–100 mg dózisban férfiaknál javítja (A)
  • apomorfin
  • alprostadilum – intrakorporális injekció
  • papaverin – intrakorporális injekció
  • prosztaglandin E
  • síkosítók
  • eszközök
  • pszichoterápia

3.3.7. Depresszió

  • kognitív, viselkedésterápia (A)
  • antidepresszívumok

3.3.8. Erőltetett patológiás sírás és emocionális instabilitás

  • triciklikus (B) és szelektív szerotoninvisszavétel-gátló antidepresszívumok (C)

3.3.9. Epilepsziás roham

  • antikonvulzívumok

3.4. Műtét

  • az alapbetegség műtéttel nem kezelhető